motorverzekeren.com

• Aanvraagformulier
• Polisvoorwaarden

• Bereken uw premie
• Direct afsluiten
• Contact
• Veel gestelde vragen
• Voorwaarden

Direct Afsluiten

Verzekeringnemer

Voorletters:

Voorvoegsel:

Achternaam:

Geslacht: Man Vrouw

Geboortedatum verzekeringnemer

Geboortedatum:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910

Straat & Huisnummer:

Postcode: Postcode letters:

Plaats:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Giro/Banknummer:

Rijbewijs (A):

Schadevrije Jaren:

Afwijkende regelmatige bestuurder? Nee Ja

Gegevens van de Regelmatige Bestuurder

Indien afwijkend van verzekeringnemer

Voorletters:

Voorvoegsel:

Achternaam:

Geslacht: Man Vrouw

Geboortedatum

Geboortedatum regelmatige bestuurder:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910

Motor Gegevens

Merk:

Model & Type: Type:

Cilinderinhoud (cc):

Meldcode (4 cijfers):
Uw meldcode is de laatste 4 cijfers van het chassis/identificatienummer. Die kunt u vinden op uw KENTEKENBEWIJS DEEL 1 A.

Kenteken:

Bouwjaar: 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

Dekking

Ingangsdatum polis

Gewenste ingangsdatum:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 2010 2011

Gewenste dekking: Wettelijke aansprakelijkheid (WA) is verplichte dekking voor elke motorverzekering.
Extra dekt schade veroorzaakt door brand, storm, natuur of diefstal.
Casco dekt schade aan uw eigen motor door aanrijding inclusief eigen schuld. Wettelijke Aansprakelijkheid WA + Extra WA + Casco

Cataloguswaarde motor: €De oorspronkelijke prijs van het verzekerd object inclusief af-fabriek geleverde accessoires, zoals in catalogus van de fabrikant of importeur is vermeld.

Cataloguswaarde accessoires (helm, slot, enz): Accessoires zijn meeverzekerd indien deze apart ter verzekering zijn opgegeven of aantoonbaar in de aanschafprijs, in de catalogusprijs, dan wel in de verzekerde som zijn opgenomen.

Ongevallen Opzittenden: Bij overlijden (Rubriek A) van een opzittende wordt er een bedrag uitgekeerd aan de nabestaanden. Dekt eventuele kosten bij letsel door een ongeval en keert een bedrag uit ter compensatie van blijvend letsel (invaliditeit, Rubriek B). Uiteraard valt de bestuurder zelf ook onder deze dekking als inzittende. Nee Ja

Rechtsbijstand: Motorrijtuig Rechtsbijstand: Juridische hulp bij conflicten waarbij uw motor (of een ander vervoermiddel) betrokken is. Nee Ja

Betalingstermijn: Voor alle betalingen, met uitzondering van jaarbetaling, is automatische incasso verplicht. Jaarlijks Per halfjaar Per kwartaal Per maand

Geeft u hiermee machtiging tot automatische incasso? Nee Ja

Slotverklaring

Is u ooit een verzekering geweigerd, opgezegd, een beperkende bepaling gesteld of een (extra) eigen risico opgelegd? Nee Ja

Zo ja, door:

Reden:

Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen of andere feiten (zowel ten aanzien van het te verzekeren risico als de persoon van de aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van de aanvraag van belang zouden zijn?